名前 男性 女性 年齢 歳 住所 電話番号 - - メールアドレス メールアドレス（確認用） お子様の参加の場合 ※お子様が３名以上の場合、ご質問・お問い合わせ欄に「お名前と年齢」をご記入ください。 お子様①のお名前（よみがな） お子様①の年齢 歳 お子様②のお名前（よみがな） お子様②の年齢 歳 【ご希望の個別プライベートレッスン】 選択してください ３つのRでマインドフル３０分 ３つのRでディープリラクゼーション６０分 パーソナルトレーニング（ヨガ、ピラティスをメインに姿勢改善やボディーメイク） メディカルサポートヨガ（リハビリ、心身の不調に応じたケアとして） 乳がんケアのためのヨガ（乳がん治療中、治療後の方対象） リストラティヴヨガ 特別なニーズのある子の個別ヨガセラピー ヨガ指導者のためのアサナクリニック（コンサルティング） 表現アートセラピー 【ご希望の場所】 ①最寄り駅南郷１８丁目 ②最寄り駅円山公園駅 ③ご自宅への訪問 ④オンライン（zoom使用） ※②、③の場合は、別途出張旅費がかかります。 ※心身の状態によっては、お断りする場合もあります。 【ご希望の時間帯】 選択してください ①月曜日 １３時３０分～１４時３０分 ②火曜日 ２０時～２２時（オンラインのみ） ③金曜日 ２１時～２２時（オンラインのみ） ④土日で時間相談 【ご希望の日にち】 ※ご希望の日時が予約済みの可能性もあります。その際には、メールにて調整可能な日時候補をお知らせいたします。 【ご質問や心身に不調がある場合は、可能な範囲でご記入ください】 【ご希望のグループレッスン】 選択してください 家族でオハナヨガ 第２，４木１７時～小学生のヨガクラブ（現在オンラインのみ） 第２，４木２０時３０分～思春期・中高生のヨガ部（現在オンラインのみ） 第１、３土１６時～（変更有）乳がんケアヨガ（オンライン） 【ご希望の日にち】 【ご質問や心身に不調がある場合は、可能な範囲でご記入ください】 【発達・教育カウンセリング】 【ご依頼主さま】 ①保護者 ②教育・支援関係者 【ご希望の場所】 ①最寄り駅南郷１８丁目 ②最寄り駅円山公園駅 ③ご自宅への訪問 ④オンライン（zoom使用） ※②、③の場合は、別途出張旅費がかかります。 【ご希望のカウンセリング時間】 ①４５分 ②６０分 ③９０分 ④１２０分 【ご希望の時間帯】 選択してください ①月曜日 １４時３０分～１４時３０分 ②火曜日 ２０時～２２時（オンラインのみ） ③金曜日 ２１時～２２時（オンラインのみ） ④土日で時間相談 【ご希望の日にち】 ※ご希望の日時が予約済みの可能性もあります。その際には、メールにて調整可能な日時候補をお知らせいたします。 【相談内容を簡単にご記入ください】 【その他、講座や研修などのご依頼】 選択してください ①出張レッスン依頼 ②学校・PTAなど教育関連講座 ③企業・法人様向け福利厚生研修講座 ④医療・福祉・介護に生かすヨガ講座（職員研修） ⑤リストラティヴヨガ指導者養成講座 ⑥リストラティブヨガ１Day講座 ⑦その他、イベント依頼など ご希望の日にち ご依頼主さま 個人 企業・法人 幼稚園・学校など教育関係 医療・福祉・介護関係 その他 具体的なお問い合わせ内容など
